106年9月9日投保重大疾病及醫療保險,同年9月21日檢查罹患癌症,保險公司拒賠,有理嗎?
本件事實經過如下:
要保人在106年9月9日投保重大疾病及醫療保險,9月21日檢查罹患癌症,保險公司主張,從病歷上來看,要保人主訴呼吸困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以上,在投保前,要保人的疾病徵象很明顯,不僅知悉腫瘤超過10公分、呼吸困難,亦有吞嚥疼痛而影響其進食之情。
保險公司抗辯,從要保人主訴的內容來看,疾病在投保前已經存在,而且要保人也已經知道自己生病了,縱使不知道是癌症,但無法推託說自己不知道生病這件事。依照保險法第127條第1項規定:保險契約訂立時,被保險人已在疾病中者,保險人對是項疾病,不負給付保險金額之責任。
臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決認為,保險公司的主張是有理由的,判決要保人敗訴確定。其主要的理由是:
健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病,縱健康保險契約不因該特定疾病而無效,但是該特定疾病並非新生的疾病,依法就不算是保險事故,保險受益人不可以特定疾病於保險契約生效後變嚴重的事實,主張保險事故發生,並請求理賠。
保險法第127條規定保險契約訂立時,被保險人已在疾病中者,不論被保險人主觀上是否知悉,保險人對是項疾病,不負給付保險金額之責任。因為保險契約為不確定契約(射倖性契約),保險事故之發生與否,應該要具有不確定性。
保險法上開規定,屬於健康保險契約保險人之法定特別免責事由,保險人依上開規定主張免責不賠,必須以被保險人於保險契約訂立時,已經罹患保險事故的疾病為要件,因此,這項免責事由,自應由保險人負舉證的責任。
這個案件要保人在投保後十二天內檢查出罹患十二公分大的腫瘤,金融評議中心的專家認為,在投保前腫瘤就已經存在,應該有一年以上的病情。
雖然癌症的發展進程,每個人的體質不一樣,情況也各不相同,但是法官參考醫學專家的見解,認為一般來說,癌症疾病的進程是緩慢的,所以,要保人如果要主張自己的癌症腫瘤發展從無到十二公分大,只花了十二天,應該由要保人來負擔舉證責任。
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投保醫療保險之前從未有因乳癌就診的紀錄,投保後三個月確診為乳癌,保險公司主張既往症拒賠,有無理由?
本件事實大致上為:
105年5月20日小花向保險公司投保醫療險,同年7月26日檢查出乳房異狀,8月9日確診為惡性腫瘤,經住院手術治療後,向保險公司請求保險理賠。
保險公司認為醫療險所承保的疾病,是指契約生效後所發生的疾病,小花在就醫時有提到,幾個月之前就發現左邊乳房腫塊疼痛,而且根據癌症疾病發生的歷程,小花的腫瘤早在投保前就已經存在,依照保險法第127條規定,保險公司毋庸理賠。
臺灣高等法院民事判決 108年度保險上易字第15號認為,小花的情況不符合保險法第127條規定,不算是在投保時已發生的疾病,保險公司應該要理賠。法官判決的理由摘要如下:
1.所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況(最高法院 90 年度臺上字第 89 號、95年度臺上字第 359 號裁判意旨參照)。又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者,就此一事實應負舉證責任。
筆者註:法官的意思是說,疾病已經可以從身體的外表察覺,被保險人說不知道有這個疾病已經說不過去了。
2.小花雖然在投保前就就知道乳房腫瘤疼痛,但浮現在外表的徵象並不明顯,醫生雖然可以透過觸診發覺,但小花不是醫療專業人士,自己是不是一定可以摸到,無法判斷,而且也並無法知悉是惡性腫瘤。
3.金融評議中心雖然認為從腫瘤的疾病歷程來判斷,小花的腫瘤在投保前已經存在,但其仍每一個人體質、健康狀況、生活習慣等不同,病程之演進難以一概而論,須透過專業之醫學檢驗,始能加以確診,在未經專業醫師確認前,如何認定系爭疾病必在被上訴人投保之前已存在,且已有足資辨識之外觀,實有疑問
筆者註:法官的意思是說,要經過專業醫師確診,才能認定小花已經知道,或者說不知道實在說不過去。
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「是免體檢的保險欸!嘿嘿,那我之前的疾病不怕賠不到了!😏」
哎呀,真的是這樣嗎?快來看看正義哥怎麼說!😊
》》免體檢不問病史皆可投保但不一定賠
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本人想承保癌症險。
對於保單告知事項會誠實告知,惟多年前曾有胃炎就診記錄,
這內容不在保單告知事項中
如果我誠實告知,有可能會除外或加費
所以以後如果我發生胃癌就不會給付
對個人保障也大大降低
我查了一下,有關保險法127條,
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保險法第127條「已在疾病中」之解釋(高等法院台南分院104年保險上易字第2號判決)
「惟查:1.按保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象
,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況,本件未有證據資料顯示被上訴人於投保時,已
有明顯之症狀足使被上訴人知悉罹患乳癌,上訴人抗辯被上訴人帶病投保,伊得拒絕理賠
云云,即不足取(最高法院90年度台上字第89號裁判意旨參照)。
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多年前我得了胃炎,在投保時並無明顯之症狀足使我知悉罹患胃癌,
是不是就這點
我現在投保,沒有告知有胃炎一事
應也不會影響保險理賠吧!?
版上好像都建議要誠實告知
但誠實告知後相關疾病都被除外
真的對投保人保障大大降低 >"<
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