#時事更新
媒體報導,健保署8/31表示,9月1日起,除「冠狀動脈塗藥支架」外,包括人工水晶體、特殊材質生物組織心臟瓣膜、淺股動脈狹窄塗藥裝置、特殊功能人工心律調節器、複雜性心臟部整脈消融導管等7大類醫材,都將改以院所費用極端值管理。
醫療院所「收費百分位」的概念為,將同樣醫材在各醫療院所的收費從低至高排到100,若設定好這百分位的門檻,超過就是極端值。
極端值的計算是以6月15日前登錄在醫材比價網的費用和各公會的共識的極端值收費百分位,計算出極端值的價格。
以人工水晶體為例,依據不同功能有7種等級的極端值,依序為3萬856元、4.5萬、7.5萬、8.5萬、9萬和11萬,各醫療院所像民眾收取健保給付以外的自付差額,不得超過該功能所屬等級的極端值。
健保署醫審及藥材組副組長黃兆杰表示,健保署已經請各醫學會針對不同醫材訂出不同的銷售極端值。
黃兆杰表示,健保署已發文通知超過極端值的醫療院所,需於9月底前改善,相關的醫療院所可以說明理由,否則得調整費用,目前健保署也正在研擬針對未配合做適當費用條診的院所相關懲處規範。
#醫界反應
醫師蘇一峰在網上直指:「自費醫材上限,本宣布說無限期停止,公告一天即上路,過程黑箱手法粗暴,除了保險業獲利之外,全民健康連帶受影響。」
#PTT網友反應
醫材自費上限爭議懶人包(最新進度)
就在今天8/31
咱們的政府直接公告自費醫材上限政策明天9/1上路
於是我建議各位 以後身體不要出事啊
然後各位醫生 原本用高級醫材能一下子解決的刀
變成傳統刀搞好幾小時可能也是常態了啊
#北小編喃喃自語
自費醫材.捲土重來了嗎?
不管你是一般民眾還是保險業務員,這個熱議超過2個月,活了又死、死而復生的政策,怎能不可了解下一步?
究竟,該怎麼因應變化中的自費醫療項目?
若要投保,分散「醫不起」風險,有哪些注意事項?
台灣《保險法》權威劉北元,在台灣最知名醫療雜誌《康健雜誌》的專欄,與您分享觀點:
【投保眉角:買了醫療險卻派不上用場?投保前必看4重點】
台灣有全民健保,但據衛福部統計,2018年台灣每人經常性醫療保健支出為4萬7千元,是20年前的2.53倍。而這並不含健保費。
從這些數字看來,相當程度可以解讀成為:台灣數十年薪水漲得不多,國人其他開銷省吃儉用,收入卻被醫療保健費用吃掉。
有健保,為何經常性的醫療保健支出反而變成20年前的2.5倍?
除了長壽因素,拜醫藥科技進步之賜,更好的藥物、儀器及材料問世,是將醫療費用推向新高的主因,而許多費用是健保不給付的項目,這個時候,民眾只剩下兩條路走:
一是接受健保給付的醫材、藥物和手術,
二是用商業保險來補足缺口。
在面對科技的進步,許多舊醫療保單會出現盲區。但是,從這些盲區,我們可以找一個可行方案,妥適規劃未來5〜10年的醫療保險。
以下4件事,是避免因為時空改變,保單出現盲區,你該做的事:
1.一次性的高額保險給付不能少。
2.雙實支實付保單,至少一張可副本理賠。
3.優先選擇門診手術為承保範圍及不受比例限制給付的保單。
4.雜費項目給付,宜採概括式規定。
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保險法64條爭議 在 劉北元的保險世界 Facebook 的最佳貼文
疫情期間,請大家多留意健康,減少外出的時間,如果在家待著無聊,我們就來研究一下最新判決。
投保主契約時有不實告知的情況,一段時間後投保健康險附約,保險公司發現後主張,主約有不實告知,發函解除「附約」,主約沒有一併解除。問,保險公司的主張有理由嗎?
本件的案情大致上為:被保險人投保增額終身壽險時,隱匿葡萄胎、終止妊娠併發遲緩或過量出血、子宮平滑肌瘤、未明示側性卵巢良性腫瘤等病症,完成投保後四個月左右,又加保健康險。於請求理賠時,保險公司發現不實告知的情況,依保險法第64條發函解除附約,沒有一併解除主約。
被保險人認為,她是在投保主約時有不實告知,保險公司不能主張解除附約。
臺灣臺北地方法院 108 年保險字第 71 號民事判決認為,不管主約和附約是否都是獨立的契約,但是在附約上面已經有寫明,要保人或被保險人在簽訂附約的時候,應該就主約內要保書所詢問的事項據實告知,也就是說,附約已經將主約中要保書的健康告知事項爰引為附約契約內容的一部分,並約定應就要保書所詢問的事項據實說明。
所以,在投保附約的時候,如果之前的主約要保書所詢問的健康事項內容有變更,卻沒有在投保附約的時候為告知,或自始就未據實填寫,就屬於在附約投保時故意隱匿或過失遺漏,或為不實說明。
因此,法官判決被保險人敗訴。之後,因為被保險人沒有提出上訴,這個案件就此確定。
#保險理賠爭議
#保險法第64條
#不實告知
#主約與附約
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保險法64條爭議 在 呂翊榮的財經讀書會 Facebook 的最讚貼文
投保時未誠實告知健康情形一直都是理賠爭議大宗,帶病投保的惡意保戶更時有所聞,以致金管會還在2019年10月中旬再度發布新聞稿,指出有接獲民眾因既往症問題衍生的保險理賠爭議,「保戶如果在投保後2年內,保險公司發現保戶有未就要保書告知事項所載既往症問項誠實告知的情形,保險公司可依保險法第64條規定,解除保險契約。」
但其實並不是有爭議的保戶都是不誠實投保,有些爭議也很難追溯到底是保險公司、保戶,還是醫師導致的問題。
原因是,許多醫師給藥必須符合健保請領標準,因此在病歷上常用「疑似」兩字撰寫出非常多的疾病名稱,但病患可能實際上並沒有那些疾病。
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保險法 第64條第2項原本沒有但書,只要要保人有違反告知義務,保險公司就可以在訂約後兩年內解約,不管後來發生的事故,跟投保時違反告知的事項有沒有因果關係,都一樣 ... ... <看更多>
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保險法64條爭議 在 Re: [其他] 保險公司解除契約!? - 看板Insurance - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
※ 引述《mcintyre (RI)》之銘言:
: 事由:遠雄人壽以皮膚過敏為由,依保險法第64條解除契約(投保日99.12.21)
: 64條相關內容或相關案例還不少,應該沒什麼人有興趣了解或討論
: 基本上病例與未告知事項無任何因果關係,理賠拖了快5個月才下來
: (故意的~以為業務不會幫忙)
: 依據同條第二項但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事
: 實時,不在此限。(相關案例的判決也不算少)
還是先寫一下 若有錯誤版主請告知
保險法第64條的據實說明義務分為主觀面與客觀面
主觀面:應說明之內容為要保人或被保險人明知
客觀面:應說明之內容必須為"足以變更或減少保險人對於危險估計"之書面重大事項
現行法因為增加保險法第64條但書
(1)若在保險事故發生後 發現當事人不實說明事項與保險事故發生
"無"相當因果關係 縱然用"誠實信用"與"對價平衡"觀之 這個保險事故事實
並沒有造成保險人額外的負擔 在保險人可預見及承擔的範圍內,保險人並無理由以
解除契約而規避理賠
(2)若在保險事故發生前 保險人得知要保人或被保險人有故意不實說明事項
雖然無法得知有相當因果關係 但對於疾病發生機率之整體估計會有所誤判
故保險人可據此解除契約
: 我是想請問若以8/2收到存證信函通知解除契約
: 1.自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅
: 一個月的起算點是??
: 答案是:根據保險法第65條,要保人或被保險人對於危險之說明,
: 有隱匿、遺漏或不實者,自保險人知情之日起算。
: 1.1這個知情之日如何起算?
如果要以要保人與被保險人利益來論 知悉被保險人之體況後
就要開始算除斥期間 (而非消滅時效)
依據民法第120條規定 知悉當日不算期間
不過我覺得這是證據法上的問題
: 2.解除契約的起始日為何??
: 收到存證信函或是理賠完畢??
依據民法第95條 非對話意思表示 以通知達到相對人時發生效力
所以應該是收到存證信函時起 至於是幾點幾分
這個就是看當事人是親收 還是由履行輔助人收的 或是在上班地點收的而定
: 3.存證信函的法律效力??
: 如果在保險上有一定的效力,那麼業務有立即回覆不同意與64條案例
: 保險公司並沒有任何回覆
: 再者,調閱病歷同意書也在另外用存證信函告知此保單仍屬有效中
存證信函只有催告效果 個別的法律效果要視採取行動的內容而定
: 4.未到期保費如何計算?(先不管保險法第25條規定)
我只是保戶 所以跳過
: 5.如果以上糾紛是因為業務過失
: 在保險人知情方面,實務上多具爭議。如要保人已告知業務員,是否視
: 同己告知保險人之效力。民法169條規定:授與他人代理者,對於第三人
: 應負授權人之責任。所以,應視同發生告知效力,但又牽涉到舉証之問
: 題。
業務員如果有證件 可以明白得知其為保險公司所僱傭或委託者
為民法上的履行輔助人 不用管代理
如果是意定代理 那還要分有權代理還是無權代理
(1)有權代理 就很像委任 直接對保險人本人發生效力
(2)無權代理 還要看保險公司是否有承認此次保險契約
不過可以發出保單 保險公司除非有證據說他是被騙的
這個就是證據法上的問題了
: 假設舉證是業務的過失,除業務犯偽造文書?會被保險公司告嗎?罪名是?
業務過失 要看是什麼過失吧??
不過過失沒辦法成立犯罪
除非是故意 如果有應該是刑法第215條 不過應該會拿去行使
所以會論刑法第216條
再來刑法第342條第1項 為保險公司處理業務 意圖為自己或第三人之不法利益
損及保險公司利益 違背業務員之任務行為 至保險公司財產上利益受損害
是為背信罪
: ps.X綠保經公司送的法律顧問一點用處都沒有,相同的存證信函也有收到
: 但卻沒有任何作為!完全是在被動狀態!
: ※ 編輯: mcintyre 來自: 114.37.32.160 (11/18 16:29)
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: ※ 編輯: mcintyre 來自: 114.37.32.160 (11/18 16:40)
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